源城区困难群众医疗救助实施细则

 

第一章    

 

第一条  为进一步完善我区城乡困难群众医疗救助制度,根据《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)、《广东省社会救助条例》、《广东省困难群众医疗救助暂行办法》(粤民发〔2016〕184号)、《河源市困难群众医疗救助实施办法》(河民〔2017〕109号)、《河源市民政局转发广东省民政厅关于加强医疗救助政策落实切实做好困难群众医疗救助工作的通知》(河民电〔2018〕10号)等有关规定和要求,结合我区实际,制定本实施细则。

第二条  本细则所指医疗救助,是指对救助对象参加基本医疗保险给予资助,保障其获得基本医疗保险服务;对救助对象在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠后,仍难以负担的符合规定的医疗费用,给予适当比例补助,帮助困难群众获得基本医疗服务。

第三条  医疗救助工作遵循以下原则:

(一)托住底线。根据经济社会发展水平、救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素,科学合理制定救助方案,确保其获得必需的基本医疗卫生服务。

(二)统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展,加强与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接,形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

(三)公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。

(四)高效便捷。优化救助流程,简化结算程序,加强信息化建设,增强救助时效性,使困难群众及时得到有效救助。

第四条 医疗救助年度的起止时间与救助对象参加社会医疗保险年度时间保持一致。

未进行医疗救助“一站式结算”的救助对象,医疗救助申请的票据在发生医疗费用的当月起12个月内有效(医疗机构收费收据的开具时间为准)。

 

第二章 部门职责

 

第五条 各镇人民政府、街道办事处应切实加强领导,精心组织,认真实施,配备必要的人员和工作经费。各有关部门密切配合,加强制度衔接,为做好医疗救助工作提供有力支持。

第六条 民政部门和镇人民政府、街道办事处负责组织和实施医疗救助工作,履行以下职责: 

区民政局是本区医疗救助工作的主管部门,负责贯彻执行国家、省、市的医疗救助政策,会同财政等相关部门制订本区医疗救助细则并组织实施;会同财政部门编制医疗救助资金年度预算并发放医疗救助资金;负责做好救助对象医疗费用“一站式”即时结算工作,对医疗救助业务进行审批和医疗救助费用进行核算;负责对各镇人民政府、街道办事处的医疗救助工作进行培训、指导和监管。

各镇人民政府(街道办事处)负责本辖区医疗救助申请的受理、调查、审核、上报、公示等工作。各村(居)委会负责配合做好医疗救助申请的调查、核实等工作。镇(街)和村(居)委会应主动发现并及时核实辖区居民因病致贫、因病返贫等特殊情况,协助有困难的家庭或个人提出救助申请。

第七条 有关部门履行以下职责:

区财政局负责医疗救助资金的筹集和拨付,并会同民政等相关部门,建立健全医疗救助基金管理制度,加强对资金管理和使用情况的监督检查。

区卫生和计划生育局负责加强对基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)的监管和指导,规范医疗服务行为;落实疾病应急救助制度与医疗救助政策的高效联动,将救助关口前移;落实减免重点救助对象住院押金。

区人社局、源城社保分局负责做好经济困难家庭人员参加居民基本医疗保险的服务管理工作,协助民政部门对救助对象进行医疗救助待遇审核、支付及做好救助对象医疗费用“一站式”即时结算工作。根据需要协助区民政部门对定点医疗机构进行结算系统改造和提供调用接口。

区扶贫办负责建档立卡贫困对象的认定和核实,并将建档立卡贫困对象名单及时提供给民政部门。

区公安(车辆管理)、房地产登记、税务、金融等部门根据民政部门的查询公函,及时提供救助申请人汽车、房产、税收等家庭资产和经济收入等有关资料和信息。

区发改、教育、住建等部门按照各自职责主动配合,密切协作,做好相关制度的衔接工作。

具有社会救助职能的单位或公益性社会组织通过依法募捐,向个人实际负担医疗费用超过政府限额救助标准的本区户籍居民及居住在本区的外来人员开展人道主义及慈善医疗救助工作的,由其自行制定救助实施细则。

 

第三章  救助对象

 

第八条  下列人员可以申请相关医疗救助:

(一)收入型贫困医疗救助对象(限于本地户籍人口),包括:

1.重点救助对象。

1)特困供养人员、孤儿、福利院新接受的弃婴;

2)最低生活保障家庭成员、事实无人抚养儿童。

2.建档立卡的贫困人员(不含重点救助对象,下同)。

3.低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人、严重精神障碍患者(精神残疾一、二、三级)、重病患者等困难群众(以下统称低收入救助对象)。低收入家庭指家庭月人均可支配收入在我区城镇低保标准1.5倍以内的家庭。

4. 区人民政府规定的其他特殊困难人员。

(二)支出型贫困医疗救助对象(限于本地户籍人口和符合一定条件的持本地居住证的常住人口)。指当年在基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)住院治疗疾病和诊治门诊特定项目,个人负担的合规医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的60%,且家庭资产总值低于户籍所在地规定上限的因病致贫家庭重病患者(以下称因病致贫家庭重病患者)。

第九条  除重点救助对象和建档立卡的贫困人员外,我区医疗救助对象的家庭财产应当同时符合下列所有标准:

(一)共同生活的家庭成员名下产权房屋总计不超过1套;

(二)共同生活的家庭成员名下人均存款(包括定期、活期存款),不超过当地12个月城镇最低生活保障标准;

(三)共同生活的家庭成员名下均无机动车辆、船舶(残疾人代步车、摩托车、三轮车、用于生计的且车龄在5年以上排气量为1.6升以下的小货车、排气量为1.4升以下小型面包车的除外);

(四)共同生活的家庭成员名下有价证券、基金的人均市值,不超过当地12个月城镇最低生活保障标准;

(五)共同生活的家庭成员名下均无工业、商业、服务业营利性组织的所有权(不含无雇员的夫妻作坊、小卖部);

(六)本条第(二)、(四)款所述项目相加总计不超过当地12个月城镇最低生活保障标准。

共同生活的家庭成员包括:

(一)配偶;

(二)父母和未成年子女;

(三)已成年但不能独立生活的子女,包括在校接受本科及其以下学历教育的成年子女;

(四)其他具有法定赡养、扶养、抚养义务关系并长期共同居住的人员。

 

第四章  申请审核审批程序

 

第十条  重点救助对象、建档立卡的贫困人员和区人民政府认定并在民政部门备案的救助对象,由民政部门直接审核办理医疗救助。上述对象在定点医疗机构就医时,实行医疗救助和基本医疗保险、大病保险同步结算的“一站式”服务,同时加快推进重特大疾病医疗救助“一站式”结算服务。

第十一条  低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和区人民政府规定且没有在民政部门备案的其他特殊困难人员申请医疗救助,需进行家庭经济状况认定。

家庭收入和家庭财产认定范围参照《广东省最低生活保障申请家庭经济状况核对及认定暂行办法》(粤民发〔2014〕202号)执行。  

救助对象在非一站式结算情况下(含重点救助对象、建档立卡的贫困人员)的申请审核审批程序如下:

(一)申请人应当向户籍所在地镇人民政府(街道办事处)提出书面申请,填写《源城区城乡困难群众医疗救助申请表》(户主申请有困难的,可以委托村(居)委会或他人代为提出申请),并如实提供如下证明材料:

1.申请人的身份证或户口簿原件及复印件(委托他人申请的,应当同时提供受委托人的身份证或户口簿原件及复印件)、低保证、五保供养证、孤儿证等有效证明等材料原件及复印件(扶贫户由扶贫部门出具有效证明材料);

2.相关医疗机构出具的诊断结果、病历、用药或诊疗项目、收费明细清单、转诊证明、转院通知、基本医疗保险审批表或结账单、定点医疗机构复式处方或定点零售药店购药发票等能够证明合规医疗费用的有效凭证等;

3. 区民政部门要求的其他证明材料。

(二)镇人民政府(街道办事处)应当自受理申请之日起10个工作日内,完成申请对象家庭财产信息核对(参考省认定办法),在村(居)委会协助下,组织经办人员,对申请人家庭实际情况逐一完成调查核实,每组调查人员不得少于2人。调查人员应当对申请人的户籍状况、家庭收入财产状况和吃、穿、住、用等实际生活状况等进行入户调查,针对申请人申报的家庭收入和财产状况,核查其真实性和完整性。入户调查结束后,调查人员应当如实填写家庭经济状况调查表,并由调查人员和申请人(被调查人)分别签字确认。

(三)对符合申请条件的申请人家庭,镇人民政府(街道办事处)应当根据入户调查情况,在入户调查结束后3个工作日内,对其医疗救助申请提出审核意见,并及时在(居)务公开栏公示入户调查情况和审核结果,公示期为5日。

(四)公示期满无异议的,镇人民政府(街道办事处)应当于公示结束后3个工作日内将申请材料、家庭经济状况调查结果等相关材料上报区民政局审批。

公示期间出现异议且能出示有效证据的,镇人民政府(街道办事处)应当组织民主评议,对申请人家庭经济状况进行评议并作出结论。民主评议由镇人民政府(街道办事处)工作人员、村(居)党组织和村(居)委会成员、熟悉村(居)民情况的党员代表、村(居)民代表等参加。

经民主评议通过认为符合申请条件的,镇人民政府(街道办事处)应当在民主评议结束后3个工作日内将相关材料上报区民政局审批;经民主评议认为不符合申请条件的,镇人民政府(街道办事处)应当在3个工作日内书面告知申请人并说明理由。

(五)区民政局应当自收到材料之日起5个工作日内对申请人进行审核。符合申请条件的,核准其享受医疗救助的金额,并将批准意见通知镇人民政府(街道办事处);不符合申请条件的,应将材料退回,通过镇人民政府(街道办事处)书面告知申请人并说明理由。

(六)镇人民政府(街道办事处)应当在固定的政务公开栏、村(居)务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等场所和地点对区民政部门的拟批准意见进行公示。公示内容包括申请人姓名、家庭人数、拟救助金额等,公示期为5日。

(七)公示期满无异议的,区民政局应当在3个工作日内作出审批决定,并在作出审批决定后5个工作日内,向区财政局提出申请。区财政局接到区民政局的审批表后,应当在3个工作日内将救助资金通过银行卡(折)直接拨付到医疗救助对象的银行账户,集中供养的救助对象直接划拨到供养机构的银行账户。

公示期间出现异议的,区民政部门应当重新组织调查核实,并在20个工作日内作出审批决定。对拟批准的申请家庭,由镇人民政府(街道办事处)重新进行公示;对不予批准的申请家庭,应当在作出决定之日起3个工作日内通过镇人民政府(街道办事处)书面告知申请人并说明理由。

第十二条  对获得医疗救助的对象名单,应当在镇人民政府(街道办事处)、村(居)委会政务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等场所和地点进行至少为期半年的公示。

 

第五章  救助方式与标准

 

第十三条  资助参保。对重点救助对象、低收入救助对象、建档立卡的贫困人员等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,给予全额资助。对重点救助对象、低收入救助对象等参加职工基本医疗保险的个人缴费部分,按照资助参加城乡居民基本医疗保险的水平给予资助,保障其获得基本医疗保险服务。

资助重点救助对象、低收入救助对象参保,由区民政局负责提供名单。资助建档立卡的贫困人员参保,源城社保分局负责办理参保手续及提供参保缴费标准,由区扶贫办负责提供名单;参保资助标准及资金总量提供给区财政局,经区财政局审核后,将个人缴费部分核拨到相应账户。

第十四条  门诊救助。重点针对因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象。将最低生活保障家庭成员和特困供养人员全面纳入门诊救助范围。集中供养特困人员的门诊救助资金可由供养机构统筹管理使用。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。逐步扩大门诊救助的对象范围和救助水平。

门诊救助的具体办法,由区人民政府根据本地救助对象需求等实际情况另行研究制订。

第十五条  住院救助。对重点救助对象、低收入救助对象和建档立卡的贫困人员等经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用,由区民政部门直接予以救助。对因病致贫家庭重病患者等其他救助对象负担的合规医疗费用,先由其个人支付,对超过其家庭负担能力的部分予以救助。合规医疗费用范围主要参照广东省基本医疗保险、大病保险相关规定确定。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种,可采取按病种付费等方式给予救助。加大对重病、重残儿童、严重精神障碍患者、艾滋病机会性感染病人以及妇女乳腺癌和宫颈癌、戈谢病等重特大疾病患者的救助力度。

第十六条  在年度最高救助限额内,在医保协议管理医疗机构就医,经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,门诊和住院合规医疗自付费用,特困供养人员、孤儿、福利院新接受的弃婴按照100%的比例给予救助(在城乡医疗救助基金中全额补助)。最低生活保障对象及事实无人抚养儿童按照不低于80%的比例给予救助(年度累计救助金额不超过16万元)。建档立卡的贫困人员按照不低于80%的比例给予救助(年度累计救助金额不超过11万元) 。低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者、严重精神障碍患者(精神残疾一、二、三级)和区人民政府规定的其他特殊困难人员按照不低于70%的比例给予救助(年度累计救助金额不超过8万元)。

对因各种原因未能参加城乡居民基本医疗保险的救助对象,合规范围内发生的医疗费用,可参照参加城乡居民基本医疗保险对象个人负担部分的补助政策,按所属对象类别给予救助。

第十七条  重点救助对象、低收入救助对象、建档立卡的贫困人员取消救助起付线;因病致贫家庭重病患者和区人民政府规定的其他特殊困难人员重特大疾病医疗救助起付线与大病保险相衔接。

第十八条  对参加城乡居民基本医疗保险的0-14周岁(含14周岁)儿童治疗急性白血病和先天性心脏病的限定医疗费用,由城乡居民基本医疗保险基金支付70%,城乡医疗救助基金救助20%。

第十九条  下列产生的医疗费用不予救助:

(一)自行到非正规医疗机构就医或自行购买药品无正规票据的费用;

(二)因自身违法行为导致的医疗费用;

(三)因自残等发生的医疗费用(精神障碍患者除外);

(四)交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用;

(五)区人民政府规定的其他不予救助的情况。

 

第六章  资金筹集和管理

 

第二十条  区财政部门应当建立城乡医疗救助基金,城乡医疗救助基金来源主要包括:

(一)区财政部门每年根据本区开展城乡医疗救助工作实际需要,按照预算管理的相关规定,在公共预算中安排的城乡医疗救助资金;

(二)在社会福利彩票公益金本级留成部分中按20%比例安排城乡医疗救助资金;

(三)上级财政补助资金;

(四)社会各界捐赠用于医疗救助的资金;

(五)城乡医疗救助基金形成的利息收入;

(六)按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。

第二十一条  财政部门应当会同民政部门根据城乡医疗救助对象需求、工作开展情况等因素,按照财政管理体制,科学合理地安排城乡医疗救助补助资金。

第二十二条  民政部门应当按照财政预算编制要求,根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况以及基本医疗保险、大病保险、商业保险报销水平等,认真测算下年度城乡医疗救助基金需求,及时报同级财政部门。经同级财政部门审核后,列入年度预算草案报本级人民代表大会批准。各级民政、财政部门应当严格执行《广东省城乡医疗救助基金管理办法》,加强基金使用管理,提高医疗救助基金的使用效率。

 

第七章  社会力量参与

 

第二十三条  鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式,参与医疗救助。

第二十四条 区人民政府应按照国家有关规定制定相关政策,鼓励、支持社会力量参与医疗救助。

第二十五条  区人民政府可以将医疗救助中的具体服务事项通过委托、承包、采购等方式,向社会力量购买服务。

 

第八章  责任追究

 

第二十六条  任何单位和个人不得骗取、挪用、克扣、截留医疗救助资金。

第二十七条  对骗取医疗救助金的,一经查实立即取消救助,由区民政部门追回所领救助金,并将相关信息记入有关部门建立的诚信体系;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第二十八条  医疗救助经办人员应当依法对救助申请开展调查、审核、审批,不得以权谋私、营私舞弊,不得泄露救助对象公示范围以外的信息,否则依法追究有关人员的责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第二十九条  对在医疗救助工作中作出显著成绩的单位、个人,按照国家和省有关规定给予表彰、奖励。

第三十条  医疗机构违反合作协议,对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用,医疗救助基金不予结算,造成医疗救助资金流失或浪费的,终止定点合作协议,取消医疗救助定点医疗机构资格,并依法追究责任。

 

第九章    

 

第三十一条  本细则自发布之日起施行,有效期为3年,《源城区城乡特困居民医疗救助实施细则》(源民〔2016〕69号)及补充通知(源民〔2017〕5号)同时废止。

第三十二条  本实施细则由区民政局负责解释。